5.2.5 Penanganan Kasus Perdarahan Dalam Obstetri

.Abortus

•   Bidan melakukan pertolongan hanya jika terjadi perdarahan akibat gugur-kandung oleh orang lain atau sendirinya.

•   Pasang infus dengan apa saja (Laktat Ringer,glukosa Ringer, Larutan garam normal atau fisiologis, atau larutan glukosa 5 % atau 10 % ).

•   Lakukan pemeriksaan dalam bila mungkin melakukan pengeluaran jaringan hasil konsepsi sacara manual, sehingga mungkin perdarahan dapat  dihentikan.

•   Beri oksitosin atau uterotonika lainnya, sehingga terjadi kontraksi yang akan membantu menghentikan perdarahannya. dengan lebih bersih

•    Bila keadaan sedikit sudah dapat diatasi, maka kirimkan kerumah sakit terdekat untuk tindakan lanjut diantaranya dilakukan kuretasesehingga sumber perdarahan dapat dihentikan

•    Bila dipandang perlu, dalam perjalanan, bidan dapat saja memasang tampon vagina sehingga dapat membantu mengurangi perdarahan dalam perjalanan ke rumah sakit.

Penanganan spesifik kasus

Jenis abortus.

  Abortus imminens

•      Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus.

•      Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hub.seksual

Bila perdarahan; 

-berhenti;lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan ulang jika perdarahan lagi.

-Terus berlangsung;nilai kondisi janin,lakukan konfirmasi kemugkinan adanya penyebab lain,hamil ektopik atau mola.

Abortus inkomplit

•     Tentukan besar uterus ,kenali dan atasi setiap komplikasi misalnya perdarahan hebat,syok,infeksi/sepsis.

•      Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang,dapat di keluarkan secara digital atau cunam ovum.setelah itu evaluasi perdarahan.

•  Abortus inkomplit biasanya berbahya,oleh karena itu perlu di perhatikan.

•   Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis,ferporasi uterus atau cedera intra-abdomen.

•  Konseling untuk kontrasepsi pascakeguguran dan pemantaun lanjut.

Abortus komplit

•     apabila pasien mengalami anemia sedang,berikan tablet Sulfas Feresos 600 mg/hari untuk selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi
  
  
  
  
  Abortus infeksiosa 
     - kasus ini berisiko tinggi untuk terjadi sepsis,apabila fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas yang memadai,rujuk pasien kerumah sakit.
•    - sebelum merujuk pasien lakukan pemasangan infus dengan NS atau RL melalui infus dan berikan antibiotika.
     - jika ada riwayat abortus tidak aman.
  
  
  
  Missed abortion.
     - missed abortion seharusnya di tangani di rumah sakit atas pertimbangan;
    -  plasenta dapat melekat sangat erat di dinding      rahim,sehingga prosedur evakuasi(kuretase) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.
     - pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup sehingga perlu  tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam.
     - Tingginya kejadian komplikasi hifofibrinogrenemia yang berlanjut dengan gangguan pemberkuan darah.--
   
  
  2. Kehamilan ektopik
  • Menegakkan diagnosis kehamilan
  • Segera melakukan rujukan sehingga dapat tertolong segera
  • Kalau perdarahan banyak  dan keluar jaringan mola, atasi syok dan keadaan umum penderita dengan pemberian cairan dan transfusi darah.
         pemberian cairan pada penatalaksanaan syok hipovolemik :
            -Untuk memenuhi status polemik, pasang dua jalur infus  intravena ,berikan 1-2 L kristaloid seperti NaCl 0,9 % atau RL secara intravena  selama 30-60 menit,sambil memantau tanda –tanda edema paru, dan teruskan pemberian cairan berdasaran tanda vital
          -Berikan komponen sel darah merah  untuk mempertahankan hematokrit 30%  
  

  • Epakuasi jaringan mola dengan aspirasi vakum .
   
  3. Mola Hidatidosa

  •     pengelolaan syok bila terjadi syok

  •     tranfusi darah bila kadar Hb < 8 gr %

  •     lakukan kuretase sebaiknya dengan vakum kuretase,kemudian lanjutkan dengan sendok    kuret yang tumpul  setelah terjadi  pengecilan uterus dan harus dilindungi dngn oksitosin dengan 10 iu dalam 500 ml dextrose 5% apabila sondase uterus > 12 cm.

  •      faska kuretase di berikan ergo metrin tablet 3 x 1 tablet / hari

  •      adanya penyulit pre-eklamsia dikelola sesuai dengan prokol pre-eklamsia .

  •       adnya penyulit tirotoksikosis di kelola dengan konsultasi internis

  •       pengamatan lanjut dilakukan untuk kemungkinan keganansan  faska  mola hidatidosa, selama 1 -2 tahun.

  •       untuk tidak mengacaukan pengamatan, pasien di anjurkan menggunakan kontrasepsi kondom dan tidak hamil selama pengawasan.
  •     Saat melakukan rujukan sebaiknya dilakukan pemasangan

                          infus sebagai pengganti darah yang hilang. Bila mungkin,

                          ikuti atau antar ke rumah sakit yang dapat memberi

                          pertolongan operasi.

  
  

  1.Plasenta Previa

  •          Pasang infus dengan cairan pengganti (Chloret, Laktat Ringer, glukosa Ringer)
  •          Jangan melakukan Pemeriksaan Dalam karena akan mengakibatkan perdarahan bertambah banyak.
  •          Segera melakukan tindakan rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas yang cukup untuk tindakan operasi dan sebagainya. 
  •  
  2. Solusio Plasenta

  •           Tindakan yang dilakukan menghindari gangguan pembekuan
  •          darah dengan transfusi masif dan pemberian fibrinogen jumlah
  •          cukup.
  •           Solusio Plasenta ringan dan sedang diupayakan melakukan
  •           seksio sesaria untuk menyelamatkan ibu dan janinnya.
  •           solusio Plasenta berat dilakukan persalinan dalam
  •           waktu singkat 6 jam, menghindari perdarahan karena atonia
  •           uteri.
  •           Bila terjadi gangguan kuntruksi otot rahim dilakukan
  •           histerektomi
  •           Tindakan lainnya meliputi menghindari infeksi dengan
  •           pemberian antibiotik.

   
  PENANGANANAN PERDARAHAN PERSALINAN DAN NIFAS

   
  1.Atonia Uteri

  •          Massase uterus dan berikan oksitosin dan ergometrin intravena dan prostaglandin parental
  •          Bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin atau prostaglandin perinfus diteruskan.
  •          Antisipasi kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
  •          Pastikan plasenta lahir lengkap, tidak ada sisa plasenta dan lakukan uji pembekuan darah

  •    Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual dan  kemudian dipasang tampon dapat dipertahankan 24-48 jam dan oksitosin diteruskan.
  •          Bila tampon basah segera lakukan tindakan laparatomi, kalau mungkin  lakukan ligasi arteri uterina atau hipogastrika (Khusus untuk penderita yang masih  belum punya anak/masih muda sekali), bila tidak mungkin lakukan histerektomi.
  2. Robekan Jalan Lahir

  •          Periksa dengan seksama dan perbaiki robekan
  •          Lakukan uji pembekuan darah sederhana
  3. Retensio Plasenta

  •          Plasenta terlihat dalam vagina ,mintalah ibu u/ mengedan.
  •           jika anda dapat merasakan plasenta dalam vagina, keluarkan
  •           plasenta tsb.
  •           Pastikan kandung kemih sudah kosong. Jika diperlukan, lakukan
  •           kateterisasi kandung kemih.
  •          Jika plasenta belum keluar, berikan oksitosin 10 unit IM.jika belum
  •           dilakukan penanganan aktif kala III.
  •          Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian
  •           oksitosin dan uterus terasa berkontraksi, lakukan penarikan taali
  •           pusat terkendali .
  •          Jika traksi tali pusat terkendali belum berhasil, cobalah u/
  •           melakukan pengeluaran plasenta secara manual.
  •           Jika terdapat tanda- tanda infeksi (demam,sekret vagina berbau)
  •           berikan antibiotika u/ metritis.
  4.Sisa Plasenta

  •          Raba bagian dalam uterus u/ mencari sisa plasenta.
  •           Keluarkan sisa plasenta dengan tangan atau kuret besar
  •          Jika perdarahan berlanjut,lakukan uji pembekuan darah dengan menggunakan uji pembekuan darah sederhana .

  5 . Ruptura uteri

            pasien dengan resiko tinggi haruslah dirujuk agar persalinannya berlangsung dalam rumah sakit yang mempunyai pasilitas yang cukup dan di awasi dengan penuh dedikasi oleh petugas berpenalaman.

            bila telah terjadi ruptur uteri :tindakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusistasi serta anti biotiak yang sesuai.

            diperlukan infus caiaran kristaloid dan tranfusi darah yang banyak,tindakan anti syok,serta pemberian anti biotika pektrum luas, dan sebagainya.

  
   
  

       Inversio uteri

  •    Hindari melakukan prasat Crede untuk melahirkan plasenta
  •             sebelum dipastikan bahwa plasenta telah lepas dari
  •             inversionya.
  •    Beri kesempatan pada uterus ‘adem/pause’ sebelum mulai
  •             kontraksi dengan baik dan menyebabkan plasenta akan
  •             lepas melalui lapisan Nitabush.
  •          Bila pusat Crede dirasakan sulit, ada kemungkinan akan
  •             menghadapi perlekatan plasenta lebih dalam
  •          Bila tidak terjadi perdarahan,lakukan rujukan atau
  •             konsultasi karena besar kemungkinan perlekatannya dalam
  •             bentuk plasenta akreta, inkreta atau perkreta
  •    Bila disertai perdarahan, maka dapat dilakukan plasenta
  •             manual dengan teknik yang benar.
  •             Ketika mengahapi inversio uteri bidan dapat melakukan
  •             reposisi dengan pemasukkan tangan dan mendorong f
  •            fundus uteri ke tempatnya.
  •            Selanjutnya lakukan masase ringan intraurin dan
  •            memberi uterotonika sampai kontraksi timbul dengan
  •           kuat baru tanganyang di dalam dikeluarkan
  •            Bila telah terjadi kontraksi sehingga reposisi sulit
  •           dilakukan maka bidan dapat melakukan pemasangan
  •           infus, sehingga memudahkan untuk memasukkan obat
  •           yang diperlukan dan segera konsultasi karena diperlukan
  •           narkosa yang dalam sehingga dapat berhasil melakukan
  •           reposisi uteri.